附件1：
江苏省高等学校
实验教学与实践教育中心立项申报表
（实践教育中心）
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学校名称： |
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合作单位名称： |
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实践教育中心名称： |
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实践教育中心网址： |
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公 章： |
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一、实践教育中心基本情况
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实 践 教 育 中 心 名 称 |
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校 外 实 践 基 地 名 称 |
每个“实践教育中心”对应的“实践教育基地”数量不宜过多，应控制在3个以内 |
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共同参与的管理机构 |
有多家合作单位的，最好是多家共同参与成立一个统一的管理机构 |
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教 学 简 况 |
实验课程门数 |
实验项目个数 |
面向专业个数 |
年实验人时数 |
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校内 |
校外 |
校内 |
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教 材 建 设 |
出版实验教材数量（种） |
自编实验讲义数量（种） |
实验教材获奖数量（种） |
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主 编 |
参 编 |
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基 础 条 件 |
建筑面积
（平方米） |
仪器设备
台件数 |
仪器设备总值（万元） |
10万元以上设备 |
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台套数 |
总值（万元） |
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校内 |
校外 |
校内 |
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校内 |
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相 关 条 件 |
是否具有行业背景 |
是否列入卓越人才教育培养计划 |
是否正式签订合作协议 |
协议
签订时间 |
协议
合作年限 |
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合作单位简介 |
基本情况 |
法人代表 |
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联系人 |
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联系人电话 |
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联系人所在
部门及职务 |
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单位性质 |
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主管单位 |
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简介（着重说明满足实践环节需求情况）：
要注意合作单位的资质，特别是合作企业的资质。这里需要强调的是合作单位不能是培训机构或者靠培训牟利的公司。
在填写合作单位简介时除介绍单位总体情况外，还需要着重说明合作单位满足实践环节需求的情况。 |
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注：申报表中各项内容用“小四”号仿宋体填写，表格空间不足，可以自行扩展。 |
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实践教育中心主任情况 |
姓名 |
年龄 |
学历 |
学位 |
专业技术职务 |
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联系方式 |
办公电话 |
移动电话 |
电子邮箱 |
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教学科研工作经历 |
中心主任人选必须具有专业领域实践经历 |
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主要教学科研成果 |
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实践教育中心人员情况 |
实验教师 |
总人数 |
其中专职教师人数 |
其中兼职
教师人数 |
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小计 |
正高 |
副高 |
中级 |
其他 |
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实验技术人员 |
总人数 |
其中高级工程师/
实验师人数 |
其中工程师/
实验师人数 |
其他技术
人员人数 |
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企事业单位实践经历教师 |
总人数 |
其中具备专业领域实践背景专职教师人数 |
其中专业技术人员和管理人员等企事业单位兼职指导教师人数 |
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其他人数 |
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2009年以来
实践教育中心
经费投入和
支出情况 |
时间 |
经费投入
（万元） |
支出项目 |
支出
子项目 |
支出金额
（万元） |
备注 |
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合 计 |
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2009年以来
实践教育中心教学科研
主要成果
（只列省级以上成果） |
请注明时间、项目及等级和授奖单位
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二、实践教育中心建设方案
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建设意义和必要性：
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现有建设基础和合作基础（包括实践教育中心管理体制、实验教学、实验教材、实验队伍、仪器设备、开放管理、环境与设施、保障机制等方面和校外实践基地管理办法、实践条件、实践形式、实践内容、接纳学生数量等）：
在填写实验队伍时，除专职教师外，还应该考虑有没有企事业等单位的兼职教师，企事业等单位的兼职教师是否承担部分专业课授课任务。
在填写实验教材相关内容时，应说清楚选用教材情况，其中实践教育中心教师出版实验教材数量（种）、自编实验讲义数量（种）（含主编、参编），及实验教材获奖数量（种）等。自编并出版的教材有没有被其他学校采用共享。 |
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建设的目标与思路：
在填写实践教育中心建设的目标与思路、主要建设内容等有关内容时，还应当加上校外实践基地的内容，两者要相呼应,紧密结合
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主要建设内容（含校外实践教育基地）：
主要建设内容应包括：实验教学（教学理念与改革思路、教学体系与教学内容、教学方法与教学手段、教学效果与教学成果）、实验队伍（队伍建设、队伍状况）、管理模式（管理体制、信息平台、运行机制）、设备与环境（仪器设备、维护运行、环境与安全） |
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联合制定的校内学习阶段培养方案：
在填写申报材料时，要做到联合制定的校内学习阶段培养方案和校外实践阶段培养方案相互补充，环环相扣，不要两张皮，各说各话。
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联合制定的校外实践阶段培养方案：
在联合制定的校内外培养方案中，特别是在校外实践阶段的培养方案中要有对学生实践的考评办法。
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资金来源和年度资金安排（包括年度投资计划、子项目投资计划等）：
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建设具体实施计划及进程安排：
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保障机制（组织管理体系保障、双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障等）与校内外共享机制：
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主要创新点与特色：
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预期效益与建设成果：
“预期建设成果”除建成实践教育中心硬件设施外，还应该有实验教师队伍建设、实验教材建设等成果。
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学生预期受益情况：
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三、实践教育中心实验教师、实验技术人员和其他人员名单
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序号 |
姓名 |
出生年月 |
学历 |
学位 |
专业技术职务 |
承担任务 |
专职/兼职 |
是否具有企事业单位实践经历 |
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四、实践教育中心的仪器设备配备方案（单价800元以上填写）
现有设备清单：
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序号 |
名称 |
品牌/型号 |
单价
（元） |
数量
（台、套） |
金额
（万元） |
用途 |
备注 |
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金 额 总 计 |
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注：请在备注中注明存放地点在“实践教育中心”或“校外实践基地”，简称为“中心”或“基地”。
立项建设期间拟购置设备清单：
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序号 |
名称 |
品牌/型号 |
单价
（元） |
数量
（台、套） |
金额
（万元） |
用途 |
备注 |
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金 额 总 计 |
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注：请在备注中注明存放地点在“实践教育中心”或“校外实践基地”，简称为“中心”或“基地”
五、审核意见
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实践教育中心负责人审核意见 |
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经审核，表格所填内容属实，
本人对所填内容负责。
签名： 日期： |
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学校职能部门审核意见 |
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负责人签名： （公章）
日期： |
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合作单位审核意见 |
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负责人签名： （公章）
日期： |
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学校审核意见 |
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负责人签名： （公章）
日期： |
